1989. szeptember 20-án este New York légiforgalmi rendszere szokatlanul nagy nyomás alatt állt az időjárás, a forgalmi torlódás és a LaGuardia repülőtér sajátos korlátai miatt. A US Air menetrendje folyamatosan változott, és a személyzetet ad hoc átszervezések és átirányítások érték.
A fedélzeten egy tapasztalatlan elsőtiszt és egy friss kapitány dolgozott együtt. Ráadásul a légitársaság éppen egy nagyszabású összeolvadáson ment keresztül, amely számos szervezeti és kulturális feszültséget eredményezett. A repülőgép, egy Boeing 737-400, műszakilag kifogástalan állapotú volt, ennek ellenére rejtélyesen ért véget a felszállási kísérlet.
Az események láncolatában kisebb hibák sorozata, félreértések és elhanyagolt eljárások vezettek oda, hogy a repülő már a felszállás megkezdése előtt veszélyes helyzetbe került. A repülőgép egyik rejtett vezérlője, a kormánytrim kapcsoló, véletlenül elmozdult anélkül, hogy a pilóták észlelték volna ezt, különösen a bonyolult és túlterhelt indulási folyamat közepette.
Közben a pilóták közötti kommunikáció alapvetően megszakadt, a két ember felelősségi köre összemosódott, ami kulcsfontosságú pillanatokban félreértésekhez és tétovasághoz vezetett. A baleset láncolata végül az irányítás elvesztéséhez, a kifutópályáról való lesodródáshoz és tragikus következményekhez vezetett.
A vizsgálat során felmerült a modern pilótaképzés hiányossága, különösen a Crew Resource Management (CRM) hiánya, valamint a repülőgép tervezési kérdései is. Mindez rávilágított arra, hogy hogyan lehet kis emberi hibákból és szervezeti gyengeségekből súlyos légikatasztrófa.
