A
A

Csak YouTube-on nézhető meg

  • Angol
  • Magyar
  • 54 perc

Rejtett hibák láncolata: a Swiss Air 111-es tragédiájának tanulságai a repülésbiztonságban

A Swiss Air 111-es járatának tragikus története feltárja, hogyan vezethet apró technológiai és szervezési hiányosságok láncolata egy megakadályozhatatlannak tűnő katasztrófához, és milyen új kérdéseket vet fel a repülésbiztonságban.

1998. szeptember 2-án egy Swiss Air MD-11-es New Yorkból Genfbe tartó repülőútja teljesen átlagosan indult: a pilóták tapasztaltak voltak, az időjárás ideális, és a gép is hibátlan állapotban volt. Utazás közben a személyzet és az utasok azonban semmit sem sejtettek arról, hogy a gép rejtett részeiben már elindult egy apró, de végzetes láncreakció.

A fedélzeten található korszerű utaskiszolgáló rendszert egy csúcstechnológiájú, de nagy energiaigényű szórakoztató rendszer egészítette ki, amely az áramhálózat és a kábelezés tervezési hiányosságai révén okozott egy váratlan elektromos zárlatot. Ebben az időszakban az ilyen rendszerek telepítésénél még szokatlanul sietős és kevéssé dokumentált munkafolyamatok jellemezték a légitársaságokat.

Az elektromos hiba olyan ponton történt, ahol a védelem gyenge volt, és ez lehetővé tette, hogy a kábel közelében elhelyezett, eredetileg biztonságosnak tartott szigetelőanyag meggyulladjon. Az esemény során olyan problémák kerültek felszínre, mint az évtizedekig elhanyagolt anyagvizsgálatok, a szabályozás hiányosságai, valamint a gép utólagos módosításainak veszélyei.

Amikor a füst először megjelent a pilótafülkében, a legénység a képzése alapján kezdetben nem ítélte súlyosnak a helyzetet, és elkezdte keresni a forrást. Fokozatosan azonban drámaian romlott az állapot; számos rendszer meghibásodott, és a pilóták védelem nélkül, lángoló mennyezet alatt próbálták kézben tartani a helyzetet. Az események láncolatában kritikus jelentőség kapott a tűz és füst viselkedésének, illetve a szabványos vészhelyzeti eljárásoknak a kérdése.

Az eset bemutatása során hangsúlyt kapott a repülőgép-karbantartás, a szabályozók felelőssége, valamint az, hogy néhány aprónak tűnő mérnöki vagy szervezési hiba hogyan vezethet gyorsan és visszafordíthatatlanul tragédiához. Felmerül, mennyiben befolyásolhatták volna a kimenetelt a személyzet cselekedetei, és hogy milyen hosszú távú következményei lettek a katasztrófának a légiközlekedés szabályozására, technológiájára és biztonsági kultúrájára.