1995 decemberében egy American Airlines járat indult Miami repülőteréről Kolumbiába, Cali felé, fedélzetén főként ünnepekre hazatérő utasokkal és rutinos személyzettel. A pilóták mindketten veteránnak számítottak, kitüntetéssel és komoly tapasztalattal a hátuk mögött, de még így is kihívást okozott a Latin-Amerikára jellemző eltérő légiirányítási és földrajzi környezet, különösen a magas hegyekkel körülvett Cali repülőtérre leszállni.
A járat indulását jelentős, időjárási és forgalmi okokból bekövetkezett késések hátráltatták, ami a személyzetre plusz nyomást rakott: a stewardessek pihenőidejének betartását és a menetrend tartását igyekeztek fenntartani. Az ilyen stresszhelyzetek gyakran vezethetnek a pilótáknál a „get-there-itis”-hez, amikor a célt túl fontosnak érzik a szabályok vagy biztonsági megfontolások rovására.
A Cali repülőterének sajátossága, hogy korlátozott radarlefedettséggel rendelkezett, a hegyvidéki terep miatt pedig a gépeknek szigorúan tartaniuk kellett a publikált érkezési útvonalakat (STAR). A megértési nehézségek és a szokatlan eljárások további kihívásokat jelentettek, különösen, mert a pilóták rutinból amerikai gyakorlatokat alkalmaztak, miközben a helyi valóság eltért ezektől.
A leszállás előtti fázisban egy apró nyelvi félreértés miatt a személyzet úgy értelmezte, hogy közvetlenül az egyik rádiójeladóhoz repülhetnek, noha ezt a helyi irányító nem engedélyezte volna. Ezzel a hibával és a fedélzeti számítógép működésének sajátosságaival egy összetett problémaláncot indítottak el: elvesztek a navigációs pontok között, a sietés és túlterheltség miatt pedig figyelmen kívül hagytak több kulcsfontosságú ellenőrzést. Emellett a személyzet közötti kommunikáció is megbillent: az első tiszt a kapitány tapasztalatára támaszkodott, elveszítve saját magabiztosságát.
A repülés végső szakaszában a helyzet a nem megfelelő automatizálási kezelés és téves irányítás miatt gyorsan vált életveszélyessé, miközben a pilóták a műszerek helyett a navigációs számítógépet próbálták programozni, anélkül, hogy teljesen tisztában lettek volna tényleges pozíciójukkal. Milyen kognitív csapdák, rutinok és helyzeti tényezők járultak hozzá ahhoz, hogy két rutinos pilóta szinte végzetes tévedéseket kövessen el, és milyen tanulságokat hordoz ez az eset a modern repülésbiztonság számára?
